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COUPON REPONSE

INSCRIPTION GRATUITE! RÉSERVATION OBLIGATOIRE
À LA JOURNÉE DU 14 JUIN 2019

invitation

Les champs marqués d'un * sont obligatoires
NOM* : PRENOM* :
FONCTION* : STRUCTURE* :
VILLE* : NOMBRE DE PERSONNES INSCRITES* :
TEL* : COURRIEL* :

Merci de confirmer votre présence par OUI ou NON

ASSISTERA A LA 16ème JOURNEE DES RESEAUX BRONCHIOLITE* : NONOUI SERA PRESENT POUR LE COCKTAIL DEJEUNATOIRE* : NONOUI PARTICIPERA A LA VISITE DU BEFFROI* :
NONOUI
SERA PRESENT A LA SOIREE CONVIVIALE* :
NONOUI


A RETOURNER PAR VOIE POSTALE OU COURRIEL
Réponse souhaitée avant le 31 Mai 2019
COURRIEL : jrb2019-arras@reseau-bronchiolite-npdc.fr
ADRESSE : Réseau Bronchiolite 59-62 - 2 rue du Luyot 59113 SECLIN
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